尊敬的法官：
本人系因病情恶化，不得已要向法院申请解除婚姻关系，特此提出离婚申请。现就我与（丈夫/妻子）的财产分割、抚养子女等事宜，达成如下协议：
一、财产分割
本人与（丈夫/妻子）的财产情况如下：
（财产清单）
经双方协商，本人与（丈夫/妻子）协商以彼此原有财产为主，并按照公平、公正的原则进行分割。由本人（或由丈夫/妻子）支付另一方（折合人民币）作为离婚补偿金。并将（丈夫/妻子）在离婚前所持有的身份证、户口、结婚证等相关证件分别归还给双方。
二、子女抚养
本人与（丈夫/妻子）共同育有（子女姓名及出生日期等信息）。由于本人身体状况的不好，在我无力照顾孩子的情况下，经双方协商，（子女姓名）的抚养权临时由（丈夫/妻子）独立承担，并由其承担（子女姓名）的生活、学习和医疗等费用。
三、共同债务
本人与（丈夫/妻子）无债务或债务已经偿还完毕，本协议不涉及此项事宜。
四、协议生效
本人与（丈夫/妻子）在离婚协议的履行过程中，有任何异议，将协商解决。如协商不成，则由双方共同向人民法院提起诉讼。本协议经双方签字并经人民法院确认后生效。
离婚协议书双方签字：
（离婚人之一）
（离婚人之二）
