尊敬的调解委员/主持人：
我（姓名）和（对方姓名）因为（离婚原因），已经经过多次沟通和协商，决定以民政协议离婚的方式解除夫妻关系。在此，我们双方自愿在调解委员/主持人的见证下，签署离婚协议，并执行以下约定：
一、夫妻共同财产的分割
1. 我们的共同财产包括（列举夫妻共同的财产或资产），经过协商分割，分配如下：
（分配模式自行协商，如按比例分配、协商另外的资产替代等）
2. 我们双方均不对对方的个人财产提出要求，包括但不限于本人名下的房产、车辆、存款、投资等个人财产。
二、女方财产的保护
1. 女方名下的财产包括（列举女方名下的财产或资产），经过协商决定不作为共同财产进行分割，由女方自行处理。
2. 男方承诺不侵犯女方个人财产权益，不得向法院提出分割女方财产的请求。
三、子女抚养问题的解决
1. 我们的共同子女（列举孩子姓名）的抚养问题，经过协商决定由（父/母）（列出抚养方的具体人选）负责抚养。对方可定期探访/见面，共同关注孩子的成长。
2. 特别约定：对方不得在未得到监护方同意的情况下随意带孩子到外地或国外；如有重要事项需离开本市，需提前通知监护方，并获得对方书面同意。
四、离婚后的一些约定
1. 离婚后我方赔偿对方（列出具体数额或事项）作为一定的经济补偿，并在（时间限定）内支付，以保障对方的基本生活需求。
2. 对方不得妨碍我方婚姻自由，不得在私人空间内、亲友会面、虚名冒用等方面进行干涉。
3. 对方不得诋毁或泄露我方个人隐私，否则需承担相应的法律责任。
五、其他约定
（根据具体情况，可以添加其他约定，如对方支付债务等）
各项约定经双方自愿协商，并经过调解委员/主持人的见证，确信完全履行无任何影响的情况下得以签订。离婚协议一式两份，在双方签字盖章后，各一份交予双方保管。
特此协议，以验证双方无任何恶意，而达成离婚协议。
申请人： 对方：
签字： 签字：
日期： 日期：
