尊敬的法院：
本人系原告，被告是本人的前夫/妻子（可根据具体情况更改），现就抚养我与被告所生的孩子，向贵院提起诉讼，具体如下：
一、事实和理由
1.本人与被告于某年某月结婚，生有一子/女(姓名年龄)，但双方于某年某月分居，并于某年某月离婚。
2.离婚判决书中，对孩子的抚养权予以约定。（这里要把判决书中对孩子抚养的具体约定列出来）
3.但是自离婚起，被告未按照约定履行抚养义务，不仅拒不支付抚养费，还经常不按时或者不按照约定时间接孩子，带孩子去某些危险或者不适宜的地方，以及教育方面予以损害(举例说明）
4.由于被告的不当行为，孩子的身心健康和学习成绩均已受到了严重损失，我方无奈，只能向法院提起诉讼。
二、请求和证据
1.本人请求法院判决被告履行抚养义务，按时支付抚养费，以及按规定时间接孩子；
2.请求法院判决被告不得采取有悖于孩子健康成长的行为，如将其带到有危险的场所等；
3.提供离婚判决书（或者家庭调解书）、孩子的出生证明以及父母户口簿、我方居住证明等证明文件（这里应该根据实际情况而论）；
4.孩子的成长情况和学习情况的证明材料，以及与孩子有关的证言证据等。
综上，本人请求法院判决被告履行抚养义务、支付抚养费，保护孩子身心健康和学习，按照左侧的法律规定，给予合理的赡养和教育。
此致
敬礼
原告（签名）：_____________
日期：_____________
