尊敬的有关部门：
本人于（填写日期），自愿放弃位于（填写地址）的农村宅基地，现就此声明如下：
一、本人的放弃是完全自愿的，不存在任何外部压力和强制性要求。
二、本人放弃农村宅基地的原因是（填写原因），并经过深思熟虑，认为这样做符合自身和家庭的实际情况，并且有助于更好地发展农业生产和环境保护等方面。
三、本人确认在放弃农村宅基地前已经办理了相关手续，包括向村委会提出书面申请、接受相关部门的审核和批准等程序，并认真执行了相关规定。
四、本人承诺在放弃农村宅基地后，不再在该地建设或经营任何形式的建筑或地产，也不再以任何名义占用和使用该土地。
五、本人保证此声明中的所有内容和陈述真实、准确和完整。如有违反，愿意承担相应的法律责任和后果。
（签名）
