尊敬的法官：
本人XXX，身份证号码XXXXX。与对方XXXXXX没有结婚关系，有一名XX岁的孩子XXX。现因双方关系破裂，按照《中华人民共和国婚姻法》及《未婚父母子女抚养权纠纷处理办法》的规定，本人与对方达成了如下协议，敬请贵庭审核并予以确认：
一、孩子抚养问题：
1、本人和对方一起抚养孩子，实行共同抚养。
2、孩子教育和生活方面的重大事项，经双方协商一致后做出决定。
3、本人和对方在经济条件允许的情况下，共同承担孩子的生活和教育费用。
4、本协议生效后，对方不得随意携带孩子迁居其他城市，如需离开本市，应当提前知会本人并经双方协商同意。
二、探望问题：
1、本人和对方有权在每周末等双方协商一致的时间段内，以探视、陪伴的方式与孩子相会。
2、探望期间孩子的照管和安全责任由相应父母承担。
三、协议的终止：
1、任何一方有权在本协议生效后随时终止协议，但应提前30天书面通知对方。
2、如因孩子成年、死亡等原因本协议终止，对方对孩子的后续抚养问题应当共同商定。
本协议一式两份，本人和对方各持一份。本协议以贵庭的审查及确认为生效条件。
特此申请。
20XX年XX月XX日
