（注意：以下内容仅供参考，具体诉状应根据实际情况进行修改和完善。）
原告：（抚养权申请方，例如：张小明）
被告：（抚养权放弃方，例如：李小红）
诉状
本案原告和被告自愿协商，达成以下协议：自（时间）起，将（孩子姓名）的抚养权由原告转移给被告，原告将不再承担孩子抚养及教育的责任。
但经过多次协商，被告一再拖延签字，直至无法再联系。原告因此不得不向法院申请。
据此，原告诉请法院：
1.判令被告自愿放弃对（孩子姓名）的抚养权，承担与此有关的一切法律责任。
2.判令被告支付原告与孩子在过去时间里的抚养费、医疗费等相关费用。
3.其他与本案有关的诉讼请求。
事实依据：
（此部分应阐述具体情况，包括但不限于孩子的生活和学习状况、原告与被告的协商过程、被告一再拖延签字等）
证据：
（此部分应列举相关证据，包括但不限于协议书、聊天记录、电话录音等）
综上，原告诉请法院依法支持本诉讼请求，并承担相应的法律责任。
原告：（签名）
年 月 日
