尊敬的拆迁方：
我们作为房屋被拆迁的一方，在此放弃我们所拥有的该房屋及其附属设施和土地，同意将该房屋和土地交付拆迁方。为确保双方权益不受损害，我们特此签署如下协议：
一、我们确认该房屋及其土地权属
我们确认该房屋及其土地的权属归拆迁方所有，现在通过签署本协议书将其交付拆迁方。
二、确认该房屋及其土地价值
我们确认该房屋及其土地的价值，并同意拆迁方提供合理的赔偿方案。
三、放弃所有权与使用权
我们自愿放弃该房屋及其土地的所有权与使用权，拆迁方有权依照相关法律进行处置。
四、承担责任
在拆迁过程中，我们将遵守拆迁方的安排，积极配合拆迁方相关工作人员完成各项手续。如果因我们的原因导致拆迁工作延误或出现其他问题，我们将承担相应的责任。
五、双方保障权益
双方要严格遵守协议书规定的各项权利义务，为确保双方权益及顺利完成拆迁工作。
六、争议解决
如果在协议履行过程中出现争议，双方应首先进行友好协商。如果无法解决，则提交有关部门进行调解。
七、协议生效及履行
本协议自双方签字之日起生效，协议执行期为3个月。双方应在约定时间内履行各自的义务。
在此，我们再次确认以上内容并自愿签署此协议书，双方如有违反协议规定，愿承担相应的法律责任。
签订方：
房屋拆迁方（盖章）：
拆迁方联系人：
被拆迁方（签字）：
日期：
