尊敬的法院：
我和我的前配偶已经分居多年，我们共同抚养的子女（姓名、年龄）目前生活在我的监护下，我愿意在法律规定的范围内尽其所能为孩子的成长与发展负责。
为了保障孩子的身心健康发展，维护孩子的合法权益，按照《中华人民共和国婚姻法》和相关法律法规，我和前配偶均同意在此达成如下协议：
1、抚养权问题
（1）孩子的生活和教育都由我负责，前配偶无权干涉。
（2）如孩子在生活和教育方面需要帮助，我会考虑对前配偶的合理请求。
2、探望问题
（1）为了保证孩子的稳定，前配偶必须通知我后才能探望孩子。
（2）探望时间和地点应合理安排，不能干扰孩子的学习和生活。
3、经济问题
（1）为了孩子的生活和培养，我会尽其所能提供必要的经济支持。
（2）前配偶无需支付抚养费，但如果有特殊需要，我会协助其提供必要的经济支持。
4、终止协议
（1）如前配偶在孩子的生活和教育中未遵守协议或有严重过错，我有权随时终止此协议。
（2）如我或前配偶有任何变动，应及时通知对方并重新达成协议。
本协议自签署之日起生效，持续有效直到孩子成年或达成新的协议。在此，我保证遵守所有约定，并竭尽全力为孩子的成长与发展尽责。我认为孩子的利益和幸福应该放在第一位，我和前配偶都将遵循这一原则，共同抚养孩子，尽最大努力为孩子创造健康、快乐的成长环境。
此致
敬礼！
申请人：
日期：
XXXX年XX月XX日
