尊敬的保险公司：
我是车祸中的受害人，事发时我正在驾驶我的汽车，在交叉路口与一辆小轿车相撞。发生事故后，我与对方司机进行了交流，经过当地的交警调解，我们决定进行私下赔偿。
在这封私了保证书中，我向保险公司确认，我与对方司机已经达成了私人协议，同意私下解决此事。我认可对方司机的事故责任，并同意由其负责支付我的车辆维修费用和医疗费用。
同时，我向保险公司保证，此次赔偿不包括任何其他损失或潜在损失。我在此声明，我已经充分考虑了此次交通事故造成的后果，并认为达成协议进行私下解决是最合适的方式，而且是我自愿选择的。
最后，我再次确认，此私了保证书是我们双方达成的协议，并请求保险公司在此事中给予必要的帮助。
此致
敬礼！
车祸当事人
日期：2021年6月26日
